《生物标志物用于体检人群心血管病风险评估的专家共识》解读
作者：吉林省四平市梨树县
中医院检验科 王丹娟
随着我国社会经济的不断发展和人口老龄化，国民生活方式发生了巨大变化，导致心血管疾病发病率以及死亡率逐年上升，心血管疾病已经严重威胁我国居民生命和健康。
中国医学会健康管理学分会中国医学会检验医学分会中国医师协会心血管内科医师分会汇总国内外临床指南及最新研究数据，总结生物标志物用于体检人群的心血管疾病风险评估证据和路径，制定并发布了《生物标志物用于体检人群心血管病风险评估的专家共识》(下称“共识”)。
本共识聚焦利用临床实验室常规生物标志物对表观健康人群(如体检人群）进行长期的心血管病风险评估，并对心血管病进行预防性管理。主要目标人群为进行机会性筛查的未发生心血管病临床事件的成年人群。
在我国每年因心血管病导致的死亡占所有死亡的>40%。人口老龄化及生活方式改变导致我国心管病发病率及死亡率持续升高。目前公认的传统心血管病危险因素主要包括高血压、糖尿病、高LDL‑C、高TC、低HDL‑C、吸烟、高年龄、高BMI以及早发心血管病家族史等。
鉴于我国心血管病的流行特点，在倡导健康的生活方式同时，进行健康体检的表观健康人群(以下简称“体检人群”)需加强筛查心血管病危险因素，尤其是提高心血管病中高危人群的筛查率，进一步强化心血管病中高危人群的高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素管理，以有效降低我国人群心血管病发病风险。
【推荐意见1】
建议对有心血管病危险因素的成年人进行风险评估，筛查出中高危人群，并给予强化心血管病风险管理以减少心血管事件。
我国基于国内心血管患者长期随访数据建立了心血管病预测模型，与国外风险评估工具所采用的危险因素基本保持一致。
《中国心血管病一级预防指南》指出心血管病风险评估：
第一步是筛查出心血管病高危个体；
第二步是对于不符合高危条件个体，评估ASCVD和总心血管病10年发病风险；
第三步是对心血管病发病风险为中危的<55岁人群进行余生风险评估；
第四步是对10年风险为中危的个体，应考虑结合风险增强因素进一步筛查出心血管病高危人群，以便于强化干预措施。
(1)选取的风险因子并非心脏特异性指标；
(2)低估或高估风险：
(3)使用风险评估工具识别出的中危人群，可能合并其他危险因素，需要进一步评估以加强干预。
2020ESC心血管病预防临床实践更新以及2020ESC《高敏心肌肌钙蛋白在普通人群心血管病风险分层中的应用》等权威文件建议增加心脏特异性标志物对表观健康人群的心血管病风险进行分层，以提高目前评估工具的准确性。2020年《中国心血管病一级预防指南》将血清生物标志物异常列为心血管病风险增强因素。
【推荐意见2】
推荐生物标志物应用于心血管病风险评估为中危的人群中，以进一步筛查出高危人群，从而强化干预措施，降低心血管病发病风险。
(1)hs‑cTn：
cTn是高度特异的心肌组织损伤标志物。目前已经成为了诊断急性心肌梗死的金标准。随着检验技术精准度的提高，50%~96%的无症状个体中可检测到极低浓度的cTn(hs‑cTn)，从而促进了其在表观健康人群中进行心血管病风险评估的应用(见表2)。
注：+++为推荐用于心血管病风险分层，作为心血管病一级预防指标，具有大量临床数据支持并且在心血管病相关指南或共识中得到认可或推荐；++为建议考虑用于心血管病风险分层，具有临床数据支持，但意见或临床证据不一致/有分歧，或数据样本量局限；+为目前不作常规推荐，具有与心血管病风险的相关性，但循证医学证据有限；ESC为欧洲心脏病学会；ACC为美国心脏病学会；AHA为美国心脏协会；HFSA为美国心力衰竭协会。
【推荐意见3】
推荐使用心脏特异性标志物hs‑cTn，用于有心血管病危险因素的健康体检人群进行心血管病风险筛查，有助于对中危人群进行进一步评估以筛查出心血管病高危人群。
（2）BNP和NT‑proBNP
BNP和NT‑proBNP都可用于辅助心力衰竭的诊断、预测结果和监测治疗效果。2022ACC/AHA/美国心力衰竭协会(HFSA)心力衰竭管理指南将心力衰竭分为风险期(A期)、前期(B期)、临床期(C期)和晚期(D期)，建议在A期和B期检测生物标志物，早期筛查和预防心力衰竭。
近期国内外指南均推荐进行BNP和NT‑proBNP检测，对高血压、糖尿病等心力衰竭高风险人群进行早期筛查。
【推荐意见4】
推荐心脏特异性标志物BNP和NT‑proBNP用于心力衰竭的一级预防。推荐有心力衰竭危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、酗酒史等）人群检测BNP或NT‑proBNP（如受检者服用ARNi沙库巴曲缬沙坦，考虑其对BNP的干扰，则建议检测NT‑proBNP）。
(3)其他心脏特异性标志物：
如cMyBP‑C、MR‑proADM以及和肽素等，也被证实与心血管病风险潜在相关。需要更多临床数据支持。
2020年《中国心血管病一级预防指南》指出，评估个体ASCVD风险必须首先测定血脂水平。传统危险因素中，LDL‑C是心血管病风险评估的首选血脂标志物，在此基础上建议进一步筛查，进行ApoB、Lp(a)等检测。
(1)ApoB和ApoA：
2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南指出对TG升高人群，可建议检测ApoB。2020年《中国心血管病一级预防指南》中指明ApoB≥1300mg/L为心血管病风险增强因素。
(2)Lp(a)：
Lp(a)水平具有高度遗传特性，受饮食和运动影响很小。国内外多个指推荐成人应检测Lp(a)以评估未来心血管病风险：
2019年ESC/欧洲动脉粥样硬化协会(EAS)指南建议每个成人一生至少检测1次Lp(a)，以识别Lp(a)>430nmol/L(>1800mg/L)的心血管病高危人群。
2020年《中国心血管病一级预防指南》界定Lp(a)≥125nmol/L(500mg/L)为心血管病风险增强因素。
AHA2021科学声明《脂蛋白(a)：由遗传决定的、具有因果关系以及普遍存在的动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素》指出，Lp(a)可作为ASCVD一级预防的风险增强因子，并通过以下公式进行10年风险估算：预测10年风险×［1.11×患者Lp(a)水平/50］［Lp(a)单位为nmol/L］。
北京心脏学会2021年发布的《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》提出在以下人群中检测血清Lp(a)水平：
ASCVD极高危人群；
有早发ASCVD家族史(男性<55岁，女性<65岁)；
直系亲属血清 Lp(a)水平升高>200nmol/L(900 mg/L)；
高胆固醇血症或其他遗传性血脂异常；
CAVS患者，并推荐倾向于支持将300mg/L作为风险增加的界值。
【推荐意见5】
血脂相关标志物可用于心血管病风险评估。除LDL‑C作为心血管病风险评估的传统首选血脂标志物外，ApoB和Lp(a)增高可作为风险增强因素，用于心血管病风险中危人群以筛查出高危人群。
(1)hs‑CRP
在动脉粥样硬化过程中存在慢性低度炎症过程，通过检测hs‑CRP，其轻微变化可作为心血管病风险的标志物。hs‑CRP可以独立预测冠状动脉事件。
2020年《中国心血管病一级预防指南》中指明hs‑CRP≥2.0mg/L为心血管病风险增强因素，指出对10年风险为中危的个体，应考虑结合风险增强因素进一步筛查出心血管病高危人群。
【推荐意见6】
推荐炎症反应标志物hs‑CRP增高作为心血管病风险增强因素，用于筛查心血管病高危人群。
(2)Lp‑PLA2：
是血小板激活因子乙酰水解酶，是磷脂酶A2超家族的亚型之一，主要产生于单细胞和巨噬细胞，可促进动脉粥样硬化的发生。流行病学研究显示，表观健康人群中Lp‑PLA2水平与传统心血管病危险因素相关；Lp‑PLA2与CHD风险有持续关系(表2)。
(3)其他炎症反应标志物：
包括IL-6、GDF-15、Galectin‑3以及MPO等。
IL‑6血浆水平与健康男性未来急性心肌梗死的风险增加有关。
GDF‑15是心血管相关死亡和全因死亡的强预测因子，与心血管病风险相关，是风险分层的潜在工具。
Galectin‑3可预测心力衰竭患者的住院和死亡，对心力衰竭预后具有价值。
MPO被证实与包括ASCVD、充血性心力衰竭、高血压等在内的心血管病之间存在关联，并且升高的MPO水平增加心血管相关死亡风险。在冠状动脉粥样硬化亚临床个体中，结合MPO和CAC积分有助于改善心血管病风险分层(表2)。
以上炎症反应标志物在心血管病风险评估中的使用，由于缺乏大规模临床验证，目前尚有局限性。
血小板活化标志物
血清sCD40L参与动脉粥样硬化血栓性疾病的发病机制，但其价值需要进一步的临床验证。
心肌应激标志物sST2水平升高与心力衰竭患者心脏重构和组织纤维化的严重程度相关，sST2列为反映心肌纤维化的心力衰竭指标。
其他潜在的生物标志物
多项研究表明miRNAs与未来心血管事件相关，miRNAs 的检测还处于早期研究阶段，其风险评估能力有待进一步临床观察。
【推荐意见7】
其他炎症反应标志物(如Lp‑PLA2)、心肌应激标志物(如sST2)等其他生物标志物与心血管病风险相关，在心血管病风险分层中有一定价值，值得进一步验证。
基于生物标志物的心血管健康筛查路径
对于健康管理中心/体检中心的体检人群，建议进行心血管病风险筛查。
2020年发表的《中国心血管病一级预防指南》在心血管病风险评估中，将LDL‑C和TC水平作为风险分层的重要参数。同时也指出ApoB、Lp(a)等血脂标志物以及hs‑CRP增高可以作为心血管病风险增强因素用于心血管病风险评估。
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